肝臟是結(jié)直腸癌血行轉(zhuǎn)移最主要的靶器官,結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)之一。15%~25% 結(jié)直腸癌患者在確診時(shí)即合并有肝轉(zhuǎn)移,而另 15%~25% 患者將在結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移,其中絕大多數(shù)(80%~90%)肝轉(zhuǎn)移灶無法獲得根治性切除。 對那些轉(zhuǎn)移灶不可切除的患者來說,化療可以使 30% 轉(zhuǎn)移灶轉(zhuǎn)變?yōu)榭汕谐[瘤,切除后 5 年生存率高于 30%。

       不過,目前仍不明確結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移、化療后的病理學(xué)完全緩解率如何。此外,既往研究顯示癌癥轉(zhuǎn)移灶越小、病理學(xué)完全緩解率越高。先前有一篇文章報(bào)告了結(jié)直腸癌患者的 5.7 cm 肝轉(zhuǎn)移灶在治療后出現(xiàn)病理學(xué)完全緩解。 本文介紹了一例最大直徑 9.0 cm 的多發(fā)性結(jié)直腸癌不可切除肝轉(zhuǎn)移灶、在接受 5 - 氟尿嘧啶和亞葉酸聯(lián)合奧沙利鉑和貝伐單抗(FOLFOX+BV)治療后,出現(xiàn)病理學(xué)完全緩解的結(jié)腸癌患者。 

      病例詳情      患者為59歲女性,因食欲不振和體重減輕而入院檢查。患者的家族病史和個(gè)人病史均無明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示,患者的肝酶(AST 103 IU/L、ALT 18 IU/L、LDH 1331 IU/L、ALP 496 IU/L、γGTP 99 IU/L、LAP 85 IU/L)水平和腫瘤標(biāo)志物(CA19-9 40.5 U/mL、CEA 86.6 ng/mL)水平升高。CT/PET-CT 結(jié)果顯示,患者的第 6、7、8 段位置有一個(gè)橫結(jié)腸腫瘤和多個(gè)肝轉(zhuǎn)移灶(6 段有一個(gè) 1.0 cm 肝轉(zhuǎn)移灶、7 段有一個(gè) 9.3 cm 肝轉(zhuǎn)移灶、8 段有一個(gè) 9.0 cm 肝轉(zhuǎn)移灶)。結(jié)腸鏡檢查和活檢顯示,橫結(jié)腸腫瘤為惡性腺瘤。如果進(jìn)行切除手術(shù)、殘余肝臟功能體積<30%,因此該肝轉(zhuǎn)移灶為不可切除性腫瘤(圖 1)。 圖 1 增強(qiáng) CT/PET-CT 掃描顯示肝臟有多個(gè)轉(zhuǎn)移灶,其中第 7、8 段有一個(gè)最大直徑為 9.0 cm 的轉(zhuǎn)移灶 治療經(jīng)過 患者有腸梗阻風(fēng)險(xiǎn),因此進(jìn)行了腹腔鏡橫結(jié)腸切除術(shù)。組織病理學(xué)檢查結(jié)果顯示,癌灶為 3 型、70 mm×58 mm、中度分化腺癌,伴有 13 處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。隨后,患者開始接受 FOLFOX+BV 化療。由于患者出現(xiàn) 3 級周圍神經(jīng)病變,從第 5 輪開始降低奧沙利鉑劑量、第 7 輪被迫中斷奧沙利鉑治療。因患者沒有出現(xiàn)其他嚴(yán)重副作用,按計(jì)劃繼續(xù)進(jìn)行 5FU/LV+BV 化療。第 9 輪化療后 CT 結(jié)果顯示,除了第 6 段轉(zhuǎn)移灶尺寸沒有變化外(1.0 cm→1.0 cm),其他肝臟轉(zhuǎn)移灶體積均縮?。ǖ?7 段轉(zhuǎn)移灶 9.3 cm→3.8 cm、第 8 段轉(zhuǎn)移灶 9.0 cm→4.4 cm)。PET-CT 顯示,患者肝臟沒有 FDG 聚集跡象。患者的肝臟殘余功能體積也有增加(圖 2)。 圖 2 增強(qiáng) CT/PET-CT 掃描顯示患者在第 9 輪化療后,所有肝臟轉(zhuǎn)移灶均有體積縮小、增強(qiáng)減弱、FDG 聚積減少趨勢 此時(shí),患者的肝臟轉(zhuǎn)移灶轉(zhuǎn)變?yōu)榭汕谐裕? 輪無貝伐珠單抗化療(5FU/LV)后進(jìn)行選擇性手術(shù),隨后進(jìn)行右肝葉切除術(shù)。盡管患者術(shù)前影像學(xué)評估僅為部分緩解,但是最終病理學(xué)檢查結(jié)果顯示所有肝臟病灶均為纖維性病變、無任何存活腫瘤細(xì)胞(即病理學(xué)完全緩解)(圖 3)。患者在術(shù)后無并發(fā)癥出現(xiàn)?;颊咴诓≡钋谐?2 年仍存活,無任何復(fù)發(fā)跡象。 圖 3 HE 染色顯示所有肝臟轉(zhuǎn)移灶為凝血壞死、未檢測到存活腫瘤細(xì)胞病例討論。


       近幾年,結(jié)直腸癌不可切除肝轉(zhuǎn)移的系統(tǒng)性化療進(jìn)展顯著,其中 13% 患者在治療中轉(zhuǎn)變?yōu)榭汕谐阅[瘤。此外,有報(bào)道稱新輔助化療可以改善結(jié)直腸癌可切除性肝轉(zhuǎn)移患者的無病生存率。美國 NCCN 指南對結(jié)直腸癌不可切除肝轉(zhuǎn)移患者給出的建議是 5- 氟尿嘧啶和亞葉酸聯(lián)合奧沙利鉑或伊立替康(FOLFOX/FOLFIRI)±貝伐單抗,因此本文患者最初接受的治療是 FOLFOX+ 貝伐單抗。 既往報(bào)告顯示化療前的肝臟轉(zhuǎn)移灶越小、病理學(xué)完全緩解率越高。此外,病理學(xué)完全緩解還有四個(gè)獨(dú)立預(yù)測因素:診斷時(shí)年齡 ≤ 60 歲、診斷時(shí)轉(zhuǎn)移灶 ≤ 3.0 cm、診斷時(shí) CEA 水平 ≤ 30ng/mL、化療后出現(xiàn)客觀緩解。本文中的癌癥患者滿足年齡、客觀緩解 2 個(gè)預(yù)測因素,但是轉(zhuǎn)移灶尺寸和 CEA 水平大于閾值。 在先前病例報(bào)告中,化療后結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)病理學(xué)完全緩解的最大直徑是 5.7 cm。本文患者有兩個(gè)直徑大于 9.0 cm 的肝轉(zhuǎn)移灶,這可能是當(dāng)前出現(xiàn)病理學(xué)完全緩解的最大結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶。 另有報(bào)道指出,在肝切除術(shù)前進(jìn)行奧沙利鉑化療可能會(huì)誘發(fā)肝竇阻塞綜合征(SOS)或嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥(例如肝功能衰竭),特別是巨型肝切除術(shù)患者。此外,有研究報(bào)道貝伐單抗可以預(yù)防肝竇阻塞綜合征。本文患者在接受了 9 輪化療后(含 7 輪奧沙利鉑治療)未出現(xiàn)明顯的術(shù)后并發(fā)癥。既往研究顯示,病理學(xué)完全緩解患者的 5 年生存率為 75%。本文患者在治療后也有較好的預(yù)后。 綜上所述,本文患者應(yīng)該是目前報(bào)道中在化療后出現(xiàn)病理學(xué)完全緩解的、結(jié)直腸癌的最大不可切除肝轉(zhuǎn)移灶。此外,F(xiàn)OLFOX+Bev 對結(jié)直腸癌不可切除肝轉(zhuǎn)移灶是一種有效治療方案。